陈德轩医生的科普号

腹腔镜胆囊切除术是通过腹壁微小创口，使用微创器械，利用腹腔内窥镜在体内完成胆囊切除。胆囊形态和功能胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁，空腹时胆汁进入胆囊，当进食时胆囊收缩，胆汁经由胆囊管和胆总

胆囊结石、胆囊良性息肉是临床常见的胆囊良性病变，近年来其发病率逐年升高。全球成年人胆囊结石总患病率已达10%~20%[1]。胆囊息肉在我国的患病率也逐年升高[2-4]。自从1882年LANGENBUCH完成了世界第一例胆囊切除术[5]，此后的100多年，胆囊切除术已成为胆囊良性疾病的主要治疗手段，随着腹腔镜胆囊切除术的逐渐普及，胆囊切除的指征不断扩大，而胆囊切除术后胆囊生理功能的缺失却长期得不到应有的重视。随之而来的是大量的近远期并发症，包括胆管损伤、血管损伤、胆总管结石、十二指肠胃返流、腹泻[6-7]以及消化道肿瘤发病率的升高[8-13]。近年来，由张宝善教授倡导的内镜微创保胆手术（choledochoscopic gallbladder-preserving surgery，CGPS）日趋成熟，已经成为治疗胆囊良性疾病的手术方式之一[14-15]。中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会已经制定了《内镜微创保胆手术指南（2015版）》（以下简称《指南》）[16]，但作为一个新的手术方式，手术指征的把握及手术操作的规范程度尚需不断改进。因此，笔者对CGPS的一些问题达成本共识。1 内镜微创保胆手术的分类CGPS主要包括内镜微创保胆取石术（choledo-choscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy，CGPC）和内镜微创保胆取息肉术（choledochoscopic gallbladder-preserving polypectomy，CGPP），分别适用于治疗胆囊结石和胆囊良性息肉[14-15]。CGPS根据手术入路不同，包括三种常用的术式：小切口内镜微创保胆手术（minilaparotomy CGPS，M-CGPS）、腹腔镜辅助内镜微创保胆手术（laparoscopy-assisted CGPS，La-CGPS）、腹腔镜下内镜微创保胆手术（laparoscopic CGPS，L-CGPS）。M-CGPS采用右上腹肋缘下斜行小切口，是基本术式。此种术式相对简单，操作难度较小，不足是肥胖或胆囊位置偏高者，需延长切口。L-CGPS和La-CGPS均属于双镜联合手术。La-CGPS是在腹腔镜下找到胆囊，并协助自右上腹小切口将胆囊底部提出腹壁外，即可撤除腹腔镜，胆囊底部的切开和缝合均在腹壁外进行，胆道镜可直接在腹壁外进入胆囊。L-CGPS则是所有手术操作均在腹腔镜下完成。双镜联合手术的优点是将腹腔镜技术与胆道镜保胆技术相结合，相较于小切口手术，进一步减轻了腹壁创伤，术后恢复快。L-CGPS可方便地中转为腹腔镜下胆囊切除术。La-CGPS的缺点是肥胖或胆囊位置偏高者，胆囊无法提出腹壁外，此时多需延长右上腹切口。而L-CGPS不受肥胖和胆囊位置的影响，但需要在腹腔镜下完成胆道镜治疗及胆囊的切开缝合，对胆道镜及腹腔镜的操作技术提出了更高的要求，手术时间也略有延长。另外，和其他的腹腔镜手术一样，若患者存在严重的腹腔粘连、心肺功能不全等情况，均影响手术的施行。以往主要以M-CGPS为主，随着技术的进步，L-CGPS日趋成熟，具有更加微创、术后恢复更快和近远期并发症更少的优点。而在部分体型瘦、胆囊位置低、胆囊周围无粘连和胆囊结石较小的病例，也可把La-CGPS作为首选。根据使用胆道镜种类的不同，CGPS可分为软性胆道镜手术和硬性胆道镜手术。两种胆道镜各有其操控特点，只要是规范的操作，都能完成保胆手术。需要强调的是，专业的软性或硬性胆道镜是CGPS的基本设备，均要求能在镜下完成取石、取息肉、冲洗、吸引和止血等操作，不能用其他非胆道内镜替代。不使用胆道镜的旧式保胆手术，由于无法保证取净结石及探查胆囊管，更无法取出息肉及处理其他胆囊壁病变，是不符合保胆手术原则的。建议1：具体采用哪种术式，应结合技术能力和患者的实际情况，在腹腔镜及胆道镜技术较成熟的单位，建议以L-CGPS为主，根据患者的具体情况，也可采用M-CGPS和La-CGPS。建议2：必须具备软性或硬性胆道镜，并能熟练的操作，才能开展CGPS。2 内镜微创保胆手术的设备2.1 基本设备软性或硬性胆道镜及显示设备为保胆手术的最基本设备，没有胆道镜，不能保证取净结石、息肉及探查胆囊管，不能保证充分处理胆囊壁病变。胆道镜下的各型取石网篮、活检钳、圈套器及高频发生器。2.2 其他设备胆道镜下的碎石设备。超细胆道镜及超细胆道镜下的专用取石网篮、活检钳等。腹腔镜设备。术中B超、术中X光造影设备。3 内镜微创保胆手术的术前检查CGPS的术前检查包括全身检查及胆道专科检查两部分。全身检查主要了解患者身体一般情况，有无手术禁忌证。胆道专科检查包括肝胆B超、磁共振胆胰管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、CT及ECT肝胆显像（以下简称ECT）。B超：空腹肝胆B超为CGPS的基本检查，对胆囊结石及胆囊息肉的诊断率较高，简便易行，能够了解胆囊大小、形态、壁厚、胆囊黏膜情况及胆汁透声情况，能够明确胆囊结石和息肉的大小、位置、形态和活动情况等。B超下可动态测量胆囊的收缩功能，是术前评价胆囊功能的一种方法。但对于胆囊结石的患者，做胆囊收缩试验有诱发胆绞痛的风险。对于胆囊息肉的患者，超声造影检查有助于鉴别息肉性质[17]。MRCP：能比B超更加直观地了解胆囊大小、形态和壁厚等信息，对于可能合并的胆总管结石，尤其胆总管下端结石，诊断率高于B超，有助于发现胆道变异及胆胰合流异常。MRCP对于胆囊息肉的诊断率较低，对于单纯的胆囊息肉患者，无需行MRCP检查。ECT：本检查包括静态显像及动态显像，静态显像可直观地了解胆囊管的通畅程度、胆囊容积和胆囊的浓缩功能。动态显像可比B超更精确地了解胆囊的收缩功能。值得指出的是，由于部分患者胆囊管纤细迂曲，对于胆囊管的小结石，MRCP及B超诊断较困难，而ECT多表现为胆囊不显影或延迟显影。因胆囊息肉对胆囊功能几乎无影响，故胆囊息肉患者术前无需行ECT检查。以往采用口服碘番酸胆囊造影检查，其意义同ECT，但受消化道吸收功能等的影响较大，精确性较差。CT：对于X线阳性结石，CT可起到补充诊断作用，B超及MRCP难于发现的胆囊或胆总管的细小阳性结石，可能被CT发现。但对于B超及MRCP已明确诊断的病例，CT检查并非必要。对于胆囊可疑恶变的病例，增强CT有助于鉴别胆囊癌。建议3：所有拟行CGPS的患者必须行肝胆B超检查。对于胆囊结石的患者，推荐行MRCP及ECT肝胆显像检查。对于胆囊息肉的患者，若B超已明确诊断，且未发现恶性或可疑恶性病变，无需进一步行MRCP、CT及ECT检查。建议4：ECT肝胆显像及B超下胆囊收缩率测定可从不同方面评估胆囊功能。而ECT肝胆显像相比B超更具有优势，建议有条件的单位采用ECT的方法，胆囊收缩试验存在诱发胆绞痛的可能，建议谨慎选择。4 内镜微创保胆手术的适应证及禁忌证4.1 内镜微创保胆取石术4.1.1 无症状胆囊结石或胆囊结石伴慢性胆囊炎CGPC主要适用于胆囊结石伴或不伴慢性胆囊炎者。由于节段型、弥漫型胆囊腺肌症和Ⅲ度罗-阿氏窦结石可能提示较高的术后胆囊结石复发风险，故严重的慢性胆囊炎，合并下列情况者，不建议行CGPC[18]，包括：①胆囊壁厚大于5 mm；②胆囊壁弥漫罗-阿氏窦结石或弥漫型腺肌症；③胆囊体部狭窄，分隔孔小于5 mm；④胆囊腔消失。对于有典型胆道症状的胆囊结石患者，应尽早手术治疗，这一点在学术界早已达成共识[19]，这一点也适用于CGPC。但无症状的胆囊结石或仅有轻微非典型症状的胆囊结石，是否手术，则需要依具体情况综合判断。以往很多学者已经认识到，不能忽视胆囊切除术及术后的胆囊功能缺失所带来的近远期并发症。因此，对无症状的胆囊结石患者是否行预防性胆囊切除术持相当谨慎的态度[19]。但无症状结石患者实际上并非所谓的“静止性结石”，在长期的随访观察中，急性发作及胆囊癌仍有一定的发生率[20-23]。上述问题困扰了学术界多年，而CGPC很好地解决了上述问题。对无症状胆囊结石患者行CGPC，在保留胆囊功能的前提下，即可治愈胆囊结石，显著减少日后胆囊急性炎症发作及胆囊癌的风险，又避免了胆囊切除术的多种近远期并发症。而且无症状胆囊结石患者大多胆囊炎症轻微，胆囊功能良好，适合行CGPC。无症状胆囊结石伴有下列危险因素者，发生急性胆囊炎或其他并发症的风险相对较高，早期行CGPC可在保留胆囊功能的同时解除上述风险。包括：①胆囊多发细碎结石；②胆囊充满或几乎充满型结石，尚有保胆条件者；③影像学检查提示胆囊颈部结石嵌顿；④ECT检查提示胆囊不显影；⑤胆囊结石直径较大[24]；⑥经定期随访观察，胆囊结石增多、增大较快；⑦合并肝外胆管结石。建议5：对于有典型胆道症状且无保胆手术禁忌的胆囊结石患者，建议行CGPC。对于无症状胆囊结石，患者有手术意愿，可以行CGPC。无症状胆囊结石伴有上述危险因素者，建议限期行CGPC。4.1.2 胆囊结石伴急性胆囊炎相当部分患者出现胆绞痛、急性胆囊炎后，才发现胆囊结石，部分无症状胆囊结石患者平时采用保守治疗，急性发作后才同意手术治疗。对于胆囊结石伴急性胆囊炎的患者，若能通过适当的保守治疗措施，控制急性炎症的进展并逐渐恢复，治疗后复查B超提示胆囊炎症水肿消退，胆囊壁厚≤5 mm，可按照《指南》的要求行CGPC。值得指出的是，长期以来很多医生待急性炎症缓解后3个月再择期手术。但部分患者在3个月内急性炎症反复发作，由于主动或被动的饮食限制，出现体重下降及营养不良，这些都对即将施行的择期手术有不利影响。而实际上经严格的饮食控制及适当的消炎利胆治疗，胆囊的急性炎症水肿可在一个月内消退，达到手术标准。中药胆宁片在消炎利胆治疗方面，起到了重要的作用，其疗效优于熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）[25-27]。当然，合并胆囊壶腹部或胆囊管结石嵌顿的急性胆囊炎患者，其胆囊张力高，症状重，不易缓解，感染重，易出现感染中毒性休克。此时可行胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术。待胆囊炎症缓解后再经引流管窦道行胆道镜治疗，取出结石[16，28]，或行CGPC。部分急性胆绞痛患者早期胆囊壁无明显炎症水肿，胆道镜下显示胆囊黏膜完整，胆囊管通畅，也可考虑行CGPC，一期缝合胆囊，酌情留置腹腔引流管。急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎或伴胆囊穿孔，为CGPC的禁忌证，不建议行CGPC。建议6：胆囊结石伴急性胆囊炎患者，经临床综合评估，认为保守治疗可控制炎症进展者，建议给予严格的饮食控制，并早期给予消炎利胆治疗。症状控制2 ~ 4周后复查B超，若符合保胆手术的要求，即可行CGPC。建议7：胆囊结石伴急性胆囊炎保守治疗无效者，可根据实际情况选择胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术，以后择期酌情行CGPC或经窦道取石。急性胆囊炎直接行CGPC有较大风险，须谨慎选择，不建议作为常规手术方案。4.1.3 合并胆总管结石或肝内胆管结石胆囊结石合并胆总管结石或肝内胆管结石，符合保胆条件者仍可行CGPC。对于胆囊结石合并胆总管结石患者，可采用的治疗方案有：①先行或术中先行内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）取出胆总管结石，再行CGPC；②行CGPC+胆总管探查术。可根据患者具体情况选择。值得指出的是，胆总管探查术后无论是一期缝合还是留置T管，胆总管切口要充分考虑胆囊管汇入部的位置，一期缝合或留置T管后不能影响胆囊管的通畅。对于胆囊结石合并有治疗指征的肝内胆管结石患者，可采用的治疗方案有：①行CGPC+胆总管探查术，术中或术后经窦道胆道镜治疗，取出肝内胆管结石；②经皮经肝穿刺治疗肝内胆管结石，再行CGPC。由于肝内胆管结石患者可能合并肝叶萎缩和（或）Caroli病，需行肝部分切除术。此时应考虑肝切除范围对胆囊的影响，若肝切除的范围较小，不影响胆囊的血运及对肝脏的附着，仍可考虑行CGPC。建议8：胆囊结石合并肝内、外胆管结石不是CGPC的禁忌，根据患者实际情况选择合适的治疗方案，仍可以保留胆囊。4.1.4 合并胆胰汇合部疾病胆胰汇合部疾病包括：胰胆合流异常、十二指肠乳头旁憩室和Oddi括约肌功能障碍等[29]。胆胰汇合部疾病可引起胰液-胆汁反流、肝胆管及胆囊胆汁淤积等病理改变，继而发生胆囊及胆管结石、胆道系统肿瘤等良恶性疾病。术前超声、CT及MRCP检查常能发现异常[30]。此类患者CGPC术后结石复发率可能升高，可行十二指肠镜下胆胰分流术，解除胰胆反流，降低胆囊结石复发率[31]。4.2 内镜微创保胆取息肉术胆囊息肉（胆囊息肉样病变）又称为胆囊隆起性病变，是对胆囊壁病变向胆囊腔内局限性突起的一类病变的总称。按病理性质可分为非肿瘤性息肉（包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌症）和肿瘤性息肉（包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤和神经纤维瘤等）。虽然胆囊息肉绝大多数为良性病变，但仍有癌变的可能，尤其是胆囊腺瘤，是公认的癌前病变[32]。有学者将胆囊息肉分为胆固醇性息肉、良性非胆固醇性息肉和息肉型早期胆囊癌[33]。随着B超检查的普及，胆囊息肉的诊断率越来越高，但对其良恶性的判断仍较困难。目前公认的恶变危险因素有：单发息肉直径大于10 mm，合并胆囊结石，胆囊息肉快速增大，宽基底息肉，年龄>50岁等。但这些指征是以概率为基础的，不能作为胆囊息肉良、恶性的判断标准[34]。因此，对于胆囊息肉是否需行胆囊切除术常常难以判断。实际上，因胆囊息肉行胆囊切除术的患者中，恶性病变小于5%[35-37]。诊断胆囊息肉性质的金标准是病理检查，而CGPP术中可将切除的息肉送检做术中冰冻病理检查，术后可行常规石蜡病理检查，从而获得胆囊息肉的病理诊断。因此，CGPP在胆囊息肉的诊治中具有独特的优势：①胆道镜下将胆囊息肉完整取出，能够获得胆囊息肉的病理诊断，几乎可以做到对诊断的绝对准确；②诊断的同时起到治疗作用，尤其对于肿瘤性息肉，切除息肉后杜绝了其以后恶变的可能性；③切除病灶的同时得以保留胆囊功能。以往将胆囊息肉大于10 mm作为胆囊切除的手术指证，但仅有88%的恶性息肉直径大于10 mm[38-39]，故将胆囊息肉大于10 mm作为手术标准并不可靠，但鲜有小于5 mm的胆囊息肉恶变的报道。因此，本共识将大于5 mm作为CGPP的手术适应证。临床所见的胆囊息肉患者，实际上包括了息肉型早期癌[40]，CGPP不适用于此类患者。CGPP术中冰冻病理若证实为良性息肉，则可保留胆囊。若病理回报为胆囊癌，应根据具体情况，中转行胆囊切除术或胆囊癌根治术。若术中冰冻提示可疑癌变、腺瘤Ⅲ级或高级别上皮内瘤变，则中转胆囊切除术更为安全可靠。因术中冰冻病理存在一定的误诊率，可能出现术中冰冻病理报告胆囊良性息肉，而术后石蜡病理提示胆囊癌的情况，必要时须二次手术（行胆囊癌根治术）。建议9：大于5 mm的胆囊息肉，患者有手术意愿，可行CGPP。若单发息肉大于10 mm或息肉呈进行性增大者，建议限期手术。建议10：CGPP术中必须做快速冰冻病理检查，根据术中快速病理结果决定是否保留胆囊。术后必须再行常规石蜡病理检查。建议11：对于术前影像学及其他检查可疑癌变者，建议行胆囊切除术，根据术中冰冻病理及术后病理诊断，决定是否进一步行胆囊癌根治术。5 内镜微创保胆手术的操作规范与技巧规范地开展CGPS很重要。若手术操作不规范，可能造成胆囊结石（息肉）残留，复发的风险增加。因此，笔者强调，开展CGPS一定要有规范的手术操作。5.1 内镜微创保胆手术的原则5.1.1 取净结石（息肉）CGPS术中胆道镜检查一定要充分，覆盖胆囊内所有区域。下列情况较易发生结石或息肉的残留，应特别注意：①胆囊底部狭窄合并反折，可能误将反折近端的胆囊体部当做胆囊底切开，此时胆道镜进入胆囊后应分别向近端（胆囊颈部）和远端（胆囊底部）探查，若仅按常规向近端方向探查，则很可能遗漏远端的结石、息肉等病变；②胆囊管Heister瓣的螺旋状黏膜后方可能残余小结石，此时胆囊管可能是通畅的，胆道镜下仍可见到胆汁流入胆囊内；③胆囊体部狭窄常常合并罗-阿氏窦结石，罗-阿氏窦结石多分布于狭窄远端，胆道镜下可轻松辨识。但偶见罗-阿氏窦结石位于狭窄处甚至狭窄近端，胆道镜自远端迅速通过狭窄时，远端近狭窄处的胆囊壁易成为胆道镜观察的盲区。胆囊底部切口周围的胆囊壁也易成为胆道镜观察的盲区。这些部位若存在小息肉或罗-阿氏窦结石，易造成遗漏。5.1.2 正确处理胆囊壁病变局限型胆囊腺肌症多表现为胆囊底部的结节样增厚，局部切除病变部位的胆囊壁，术中冰冻病理除外胆囊癌后，仍可行保胆手术。节段型腺肌症表现为胆囊壁的节段性增厚，致病变部位胆囊腔环形狭窄。近胆囊底部的狭窄，若近端胆囊良好，可切除狭窄远端部分胆囊，行保胆手术。但剩余的近端胆囊长度不能过小。罗-阿氏窦结石是胆囊壁罗-阿氏窦形成后胆泥积聚所形成的继发性病变。以往有壁间结石、黏膜下结石等多种名称，鉴于其与罗-阿氏窦的密切关系，本共识将其称为罗-阿氏窦结石。CGPS术中应常规按一定顺序检查全部胆囊壁，发现罗-阿氏窦，应仔细观察，若窦内存在胆泥沉积，应予以清除，发现罗-阿氏窦结石，可用活检钳将其逐一取出。5.1.3 保证胆囊管通畅保证胆囊管的通畅是CGPS的另一重要原则。常见的影响胆囊管通畅的因素有胆囊管炎症闭塞、壶腹部结石嵌顿和胆囊管结石。术中应综合应用胆道镜下的各种操作技巧，取净结石，对于胆囊管炎症闭塞者，建议切除胆囊。术中可通过多种方法证实胆囊管的通畅，本共识依据胆囊管残余结石的概率分为3个等级。Ⅰ级标准（金标准）：胆道镜或超细胆道镜通过胆囊管全程到达胆总管。达到Ⅰ级标准，胆囊管结石残留的概率几乎为零。但由于胆囊管纤细迂曲，多数患者无法达到此标准。Ⅱ级标准：胆道镜下取石网或超细胆道镜下导丝可通过胆囊管到达胆总管。或术中B超证实无残余胆囊管结石。达到Ⅱ级标准，仅极个别患者可能残留胆囊管小结石。Ⅲ级标准：取石网或导丝未能通过胆囊管，但胆道镜下可见胆汁流入胆囊内，回吸胆囊管无结石细小碎屑流入，胆道镜注水可通畅流入胆囊管。或术中造影证实胆囊管通畅。对于胆囊多发细碎结石，尤其是术前ECT检查胆囊不显影或显影延迟者，达到Ⅲ级标准，仍有可能残余胆囊管小结石。Ⅲ级标准为CGPS的基本标准，达不到此标准，不建议保留胆囊。5.2 内镜微创保胆手术操作技巧5.2.1 术中胆囊黏膜出血的处理CGPS术中胆囊黏膜出血是常见情况。可能由下列情况导致：①钳取息肉时，息肉根部的滋养血管出血；②钳取罗-阿氏窦结石后，破损黏膜出血；③胆道镜的刮吸操作损伤胆囊黏膜导致渗血。黏膜出血常用的止血方法：①胆道镜压迫止血；②局部药物止血；③电凝止血。前两种方法适用于黏膜渗血及少量出血，第三种方法适用于较粗血管的快速出血。需要指出的是，在不使用电凝设备的情况下，几乎所有的胆囊息肉切除后创面都要发生出血，故应使用高频电切除设备切除胆囊息肉[41]。对于较粗的息肉滋养血管，建议先电凝滋养血管，然后再摘除息肉。止血后必须仔细清除胆囊腔内的所有血凝块和絮状物，否则这些异物，可能成为核心，形成结石。5.2.2 碎石CGPC术中有时需要应用碎石技术，需要碎石的情况主要有：①胆囊壶腹部结石嵌顿，常规取石方法无法取出；②胆囊体部狭窄，狭窄近端胆囊腔内较大结石无法取出；③胆囊管结石应用常规方法无法取出。目前常用的碎石机有等离子碎石机、液电碎石机和激光碎石机等。等离子及液电碎石安全性较高，但对于质硬的结石，碎石能量及效率略低。激光碎石能量集中，碎石效率较高，但对术者的胆道镜操作要求较高。因超细胆道镜活检孔较细，故激光碎石是目前唯一可在超细胆道镜下应用的碎石方法。值得指出的是，无论哪种碎石方法，操作都应格外谨慎，否则都存在胆囊穿孔的可能。5.2.3 减少胆汁污染CGPS的3种术式中，La-CGPS胆汁对腹腔的污染很小，而L-CGPS和M-CGPS均会对腹腔造成一定程度的胆汁污染。术中可用纱布保护胆囊周围，利用负压吸引漏出的胆汁，减少对腹腔的污染。关腹前用纱布蘸净腹腔内的胆汁。建议12：熟练、精准的胆道镜技术是CGPS的基础，在开展CGPS之前，术者必须能够精准操作胆道镜，做到镜下观察无死角，熟练掌握镜下的各种操作，包括是冲洗、吸引、套取、碎石、活检、止血、刮除、加压和切开等。建议13：CGPS术中胆囊管探查应力求达到Ⅰ级标准。对于胆囊多发细碎结石，至少应达到Ⅱ级标准。其他情况至少应达到Ⅲ级标准。建议14：CGPS术中胆道镜操作应尽量轻柔，减轻对胆囊黏膜的损伤，应做到充分止血后才能结束手术。6 内镜微创保胆手术的术后处理CGPC术后有一定的胆囊结石复发率，经大量病例的长期随访，复发率为9.76% ~ 10.11%[42-43]。故术后采用一定的预防措施降低复发率显得尤为重要。UDCA对胆囊胆固醇结石的治疗作用已得到公认，但其疗程长，疗效不尽人意，而牛磺熊去氧胆酸（tauroursodeoxycholic acid，TUDCA）溶解胆固醇的能力有较大地增加，表现出了比UDCA更好的疗效及更高的安全性[44]。CGPC术后证实为胆固醇结石者可应用TUDCA，起到预防胆固醇结石复发的作用[45-46]。具有消炎利胆作用的中药在胆囊结石、慢性胆囊炎的治疗中已有广泛应用。中药胆宁片在这方面有较好的作用，胆宁片对CGPS术后的作用有：①松弛胆道括约肌，预防胆绞痛及胆漏；②加快术后胆囊创伤性炎症的消退，促进术后胆囊功能的恢复[25]。胆宁片能改变胆汁中胆固醇的成石趋势，具有预防胆固醇性结石的作用[47]。动物实验证实，胆宁片能明显降低肝脏、胆汁中β-葡萄糖醛酸酶的活力，降低胆汁中游离胆红素和钙离子含量，从而逆转成石趋势，具有预防胆囊胆色素结石形成的作用[48]。故该药具有预防胆固醇及胆色素结石形成的双重功效[25]。建议15：CGPC术后应用牛磺熊去氧胆酸胶囊或中药胆宁片至少6个月，可有效降低胆囊结石复发率。胆宁片的应用有助于术后胆囊炎症水肿的消退及胆囊功能的恢复。7 内镜微创保胆手术的随访CGPS治疗胆囊良性疾病，其优势已得到越来越多的认可。但是，作为一种新的手术方式，尚需不断完善。因此，术后随访显得尤为重要。总的原则：保胆手术后应终生随访，每次随访的资料应详细记录并妥善保存。术后第一年，建议随访2或3次，分别于术后3个月、6个月和1年进行。以后每年至少随访1次。随访内容包括但不限于：①症状、体征变化情况；②肝胆胰B超，主要了解胆囊结石、息肉有无复发，胆囊大小、形态、壁厚，胆囊腔内胆汁透声情况，胆总管有无扩张，有无肝内外胆管结石等；③必要时行MRCP、B超下胆囊收缩率测定及ECT肝胆显像检查。

来源 | 医学界影像诊断与介入频道人体从亚健康→亚临床→临床症状的出现，要经历一个相当长的过程，CT体检的作用就是要把疾病狙击在亚临床阶段，尤其是肿瘤在原位时，也就是所谓的早期，血液中的一些检验指标尚未发生改变时，只要形态学上有改变就可以被CT检出，对疾病治疗与预后的意义不言而喻。CT健康体检就是基于这个疾病的进程。胆囊炎、胆囊结石是CT健康体检常见的病变之一，而且发病年龄也越来越小。笔者在和这些病人的交流中发现，大部分人都是不吃早饭，尤其是年轻人，工作、学习紧张，忙碌了一天，晚上大吃海喝（这种习惯容易得糖尿病，不是我们今天讨论的话题）。那么不吃早饭为什么会导致胆囊病变？让我们一起来探讨下吧。正常胆囊在谈胆囊病变之前，我们先看一下正常胆囊的CT表现：胆囊充盈，囊壁不显示，囊内为低密度，且均匀一致。正常胆囊位于右上腹肝脏胆囊窝内，呈梨形，长5～8cm，宽3～5cm。囊壁由外膜、肌层和黏膜组成。黏膜由高柱状细胞组成，具有吸收作用。底部小管状腺体，可分泌黏液。胆囊内的众多黏膜皱襞，能增加浓缩胆汁的能力。空腹状态下正常胆囊是充盈的，囊壁不显影，囊内密度均匀。为了更好地观察胆囊，腹部CT检查一定要空腹。胆汁淤滞、胆囊炎、胆结石病例1：女，26岁，经常不吃早饭，偶有上腹部不适，以为是胃病。腹部CT显示为慢性胆囊炎。胆囊缩小，囊壁增厚。在空腹状态下，这些征象结合病史就可以诊断胆囊炎。胆囊炎使胆囊壁水肿增厚，炎症刺激胆囊收缩致胆囊缩小，胆囊充盈不佳。这种胆囊改变在CT腹部检查中很常见。有的病人甚至没有症状，体检偶然发现。胆囊炎和胆石症往往互为因果，二者又常同时存在。病例2：女，35岁，体检。经常不吃早饭。右上腹间断性隐痛1年。腹部CT显示胆囊炎、胆囊结石。胆囊壁增厚，囊壁清晰可见，囊内看见高密度影。相当一部分病人胆囊结石也是体检偶然发现，平时几乎没有什么症状。我们现在要探讨的是胆囊炎、胆结石的发病机制。首先先看一下胆囊的作用。胆囊是用来储存胆汁的。胆汁主要由肝细胞分泌，胆汁的分泌是持续的，肝细胞分泌约占胆汁分泌量的3/4，胆管细胞分泌的粘液物质，约占1/4。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。成人每日分泌胆汁约800～1200ml，胆囊容积仅为40～60ml，但24小时内却能接纳约500ml胆汁。这是因为胆囊黏膜吸收水和电解质的功能很强，可将胆汁浓缩5～10倍储存于胆囊内。胆汁的排放则随进食而断续进行。当进食时，通过神经系统和体液因素的调节，胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛，把胆汁通过胆道排入十二指肠，促进脂肪的消化和吸收。如果不吃早餐，空腹时间过长，胆囊内胆汁贮存时间过久，导致胆汁中的胆固醇过饱和，进而引起胆固醇沉积，逐渐形成结石。调查表明，不吃早餐者胆结石的发病率大大高于饮食有规律者。笔者在临床实践中发现也的确如此。急性发作的胆囊炎、胆结石容易诊断，常在饱餐（尤其是油腻饮食）后的晚上或清晨，出现右上腹或上腹部疼痛，疼痛可以向右肩胛部和背部放射，常伴有恶心、呕吐，而慢性则容易被忽略。体检发现的胆囊炎、胆结石大多说不清起病的时间，详细询问病史才发现经常上腹部不适，或者隐痛，甚至没有症状。这样的慢性病例最可怕的就是进一步发展成胆囊癌。胆囊癌其实病变发展到这个阶段，出现症状后到医院就诊，可以说大多都是晚期，这和胆囊周围丰富的静脉吻合和淋巴回流有关。女，42岁，大小便不畅20天。腹部CT显示胆囊癌伴腹膜腔积液。追问病史，病人认为一直有胃病，也没有做过检查。其实好多胆囊病变都是当成胃病治疗的。胆囊壁不规则增厚，胆囊周围可见液体密度影。腹膜腔内亦可见液体密度影。已经是胆囊癌晚期。看这例，女，65岁，胆囊癌伴肝右叶转移。胆囊增大，胆囊壁不规则增厚，邻近肝脏密度减低。有症状来就诊的病人，大多失去手术机会。流行病学显示，70%的胆囊癌与胆结石有关。胆囊癌合并胆囊结石是无结石胆囊癌的13.7倍，直径3cm结石发生胆囊癌的比例是1cm结石病人的10倍，而胆囊结石至发生胆囊癌的时间为10～15年。这说明胆囊结石引起胆囊癌是长期物理刺激的结果，可能还有粘膜的慢性炎症刺激。结论：不吃早饭→胆囊炎←→胆囊结石→胆囊癌，理论与实践证明，这个过程是成立的。不吃早饭是导致亚健康的不良习惯，CT健康体检可以把处于亚临床的胆囊炎、胆结石检出，避免进一步发展到胆囊癌。吃早饭除了可以避免患胆囊炎、胆结石，吃早饭的好处还有：1.供给大脑及肌肉的葡萄糖，使身体有能量来运作；2.选择含有蛋白质、维生素及矿物质食物，让人有精神，不易疲劳，也不容易发胖；3.为了健康与长寿。早饭既然这么重要，不但要吃，还要吃的丰盛些，再忙也不能透支健康！因为没有健康一切都等于零，是不？陈德轩大夫转载文章

甲状腺功能报告上都有哪些项目和指标？它们偏高或者偏低都代表着什么意义？来一、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）介绍：T3是由甲状腺滤泡细胞合成及分泌的激素。FT3约占T3的0.5%，能透过细胞膜进入组织细胞，发挥生理效应，其浓度与组织中的三碘甲状腺原氨酸浓度一致，也与机体代谢状态一致，对非甲状腺疾病也有诊断价值。正常参考值：4～10 pmol／L增高：见于甲亢、三碘甲状腺原氨酸型甲状腺功能亢进。降低：见于甲状腺功能减退。二、游离甲状腺素（FT4）介绍：血清游离甲状腺素是甲状腺功能体外试验的灵敏指标，即使在生理或病理情况下引起血浆甲状腺素结合蛋白结合力和浓度改变时，也能较准确反映甲状腺的功能。正常参考值：10～31 pmol／L增高：甲状腺中毒症、突眼性甲状腺功能亢进症、无痛性甲状腺炎伴甲亢、亚急性甲状腺炎伴甲亢、甲状腺制剂服用过量、甲状腺受体不应症、慢性甲状腺炎伴甲亢。降低：甲状腺功能减退(原发性)、垂体性或者无痛性亚急性甲状腺炎的一过性功能减退期、低白蛋白血症。三、促甲状腺激素（TSH）介绍：促甲状腺激素是腺垂体分泌的促进甲状腺的生长和机能的激素，具有促进甲状腺滤泡上皮细胞增生、甲状腺激素合成和释放的作用。正常参考值：2～10 mU／L增高：原发性甲状腺功能减退、伴有甲状腺功能低下的桥本病、亚急性甲状腺炎恢复期。摄人金属锂、碘化钾、促甲状腺激素释放激素可使促甲状腺激素增高。降低：垂体性甲状腺功能低下、非促甲状腺激素瘤所致的甲状腺功能亢进，以及摄入阿司匹林、皮质激素及静脉使用肝素可使促甲状腺激素降低。四、抗甲状腺过氧化物酶自身抗体（TPOAb）介绍：甲状腺过氧化物酶是甲状腺微粒体的主要抗原成分，其功能与甲状腺素的合成有关。抗甲状腺过氧化物酶抗体或抗甲状腺微粒体抗体可能使甲状腺细胞损伤。检测抗甲状腺过氧化物酶抗体的方法与抗甲状腺球蛋白抗体类似。测定抗甲状腺过氧化物酶抗体的临床意义与抗甲状腺球蛋白抗体也大致相同，主要对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、原发性甲状腺功能减退症，有辅助诊断、疗效考核价值。临床意义：桥本(Hashimoto)甲状腺炎患者血清中ATG检出率可达90%～95%;甲状腺功能亢进患者检出率40%～90%不等，检出率高的可能与部分病例属于桥本甲亢有关;原发性甲状腺功能低下症患者检出率65%左右。五、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)介绍：10%～20%T3由甲状腺合成与释放，80%～90%来自于周围组织T4的脱碘转化成T3。T3为主要发挥生物活性的甲状腺激素。血清中T3的绝大多数(99.5%)与血浆中特异蛋白结合，仅极少数处于游离状态(0.5%)。血清中TT3浓度的改变，表示甲状腺功能的异常，TT3浓度的改变常和TT4平行，但有时存在差异，如T4型甲亢，TT3则正常。因此，临床上常同时测定TT3和TT4值。正常参考值：血清TT3值与年龄有关，出生后TT3水平高于正常成人，5岁后随年龄增长逐渐下降，老年人TT3常低于正常人。成人：1.54～3.08 nmol/L(100～200 ng/dl)。增高：TT3是诊断甲状腺功能亢进(甲亢)最灵敏的指标，甲亢时TT3可高出正常值4倍；同时TT3是诊断T3型甲亢的特异性指标。降低：常见于甲状腺功能减低(甲减)。六、总甲状腺激素(TT4)介绍：TT4是甲状腺分泌的主要产物，也是构成下丘脑-垂体前叶-甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份。TT4测定可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断以及TSH抑制治疗的监测。正常参考值：4.5～12 ug/dl增高：甲亢，急性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，急性肝炎，肥胖症，应用甲状腺激素时，进食富含甲状腺激素的甲状腺组织等。降低：甲减，全垂体功能减退症，下丘脑病变，剧烈活动等。七、抗促甲状腺素受体抗体（TRAb）介绍：促甲状腺素受体抗体(TRAb)又称甲状腺刺激性抗体(TSAb)或甲状腺刺激性免疫球蛋白(TSI)。TRAb是一种甲状腺的自身抗体，根据生理学作用不同也分为：甲状腺刺激性抗体(TSAb)和甲状腺阻断性抗体(TBAb)，是在毒性弥漫性甲状腺肿自身免疫过程中产生的，可以刺激甲状腺产生甲状腺激素，测定TRAb有利于对弥漫性毒性甲状腺肿发病机制的研究。抗促甲状腺素受体抗体测定多用ELISA法测定。正常参考值：ELISA：<10%TSAb阳性：可见于自身免疫性甲亢，新生儿一过性甲亢。TBAb阳性：甲状腺炎伴甲状腺功能减退，特发性甲状腺功能减退。

进入盛夏，你有没有这种感觉：整个人身体困重、乏力，极易疲劳，食欲减退，怎么睡都睡不醒，头昏昏沉沉的，大便也十分黏腻……看似很多的问题，其实都是一个问题：湿气重！国医大师路志正曾说湿非一病、百病兼之。形象地说，湿是咱们身体的垃圾，是粘滞的脏东西！体内有垃圾，必然影响咱们身体整体的健康情况。比如说风湿性关节炎、湿疹、包括某些头痛、眩晕、失眠、高血脂、冠心病、中暑、带下、痛风、泄泻、中风、高血压等等都与湿邪有关。盛夏来临，暑多挟湿，湿气作乱更加猖獗，尤其南方还是雨季，人们就像是蒸笼中的包子，无时无刻不在被水汽所包裹，想象一下，随时都泡水里的感觉，能不生病吗？三步自查体内湿气体内湿气咱们自己看不见摸不着，如何知道湿气重不重呢？其实有个三步就能自查是否有湿气。1、检查水肿，用力按胫骨按腿的内侧胫骨面，三四秒钟。这个骨头面上没有肉，所以摁起来不应该有坑，但如果一摁一个坑，这就是水肿的表现，一般有这个问题的人，在脱袜子的时候，袜子印也特别明显。2、检查手指根，看有无青筋指根的地方，如果看到一些青筋，青色的血管，也是体内一种湿气的表现，一般南方人的手上会比较多见。3、检差舌苔，黏腻必痰湿如果舌苔颜色不白，或者不薄变厚了，那么就出问题了。嘴里面发黏，就好像有丝儿似的，就是感觉黏糊糊的那样子，体内80%就已经有痰湿了。还有一点，自己早晨起来的大便是不是比较的黏，水冲不干净，那么痰湿已经找上你了。再次重申，湿是一种亚健康状态。虽然看不出来但是影响着你的生活，与你息息相关乃至会引发严重的疾病。每天喝点它，湿毒排光光很显然，如何祛湿成了7、8月的头等大事。推荐几个特别简单的祛湿小方子，别看方子简单，祛湿的效果却十分犀利。1、玉米须茶取50g左右的玉米须，用开水冲泡半个小时左右就可以喝了。方解：玉米须性味甘平，有益肝、胆、肾等经脉的作用，并且有利水、促进体内多余水分代谢的好处。夏天喝玉米须茶还有凉血泄热的功效，不仅能够排出体内的湿热之气，还具有抗结石形成的作用，全家人都可以喝。提醒：现在正是吃玉米的季节，煮玉米时，别拔掉玉米须，等煮好了玉米，把煮玉米的水倒出，用玉米水代茶饮。如果脸部浮肿，可以加入益母草和丹参。玉米须，能利尿、去湿、消水肿；益母草，有活血、利水的作用；丹参则有助提升、加强气血与淋巴循环。2、藿香荷叶茶取20克藿香，20克荷叶，开水冲泡半个小时后就可以喝了，这道茶夏天喝起来觉得非常“清爽”，能够帮助祛除体内的湿气。方解：荷叶清香升散，具有清心解暑、消风祛湿的功效，藿香能祛除湿气、消解暑热，取藿香30~50克煎汁泡脚祛湿效果非常棒。3、枸杞薏米茶说到祛湿，当然离不开薏米了 ，不过薏米最好炒过后再泡茶，才能达到祛湿且不伤根本的效果。薏米300克，枸杞子一把，红枣2-3颗，冰糖、水适量。1、将买来的薏米拣出杂质，用清水淘净并控干水分；2、将薏米放入平底锅中，锅中不可放油，开小火翻炒烘焙薏米，直至炒出薏米香味即可关火；3、将红枣剖成两半或割开口子放入茶壶中，如喜欢甜味可放几颗冰糖，再放入焙好的薏米，冲入滚烫的开水，浸泡5-10分钟即可饮用，水放温了再抓一小把枸杞子放入。功效：薏米有利水消肿、健脾去湿、舒筋除痹、清热排脓等功效，为常用的利水渗湿药。薏仁枸杞茶养肝明目又利水祛湿。刚刚推荐的皆可代茶饮，另外有一款粥方，专门针对湿毒。利湿降脂粥冬瓜带皮150克，炒白扁豆15克，玉米碴60克，鸡头米（芡实）30克，以常法煮粥，久服。方解：冬瓜皮利尿作用非常强，冬瓜利水消肿，炒白扁豆要去药店买，健脾化湿，多余的水走二便就排出去了。玉米碴也能健脾化湿，排出身体多余发的水分，芡实同样是祛湿高手，还能补肾固精。这个粥可以长期喝，至少保证一周喝两次，健脾化湿、排毒、减肥美容，功效很多，并且一个月就能见效，多余的湿毒排出体外，一身轻松。两个法子，让祛湿效果翻倍注意了，除了食疗，如果配合祛湿步喝祛湿穴，祛湿效果绝对是所向披靡！1、祛湿步为什么湿气大的人腿容易肿？因为湿性下注，湿的重点是在下面，所以走的时候，着重对于腿的锻炼，怎么练呢？湿气大的人可以这么散步：双手叉腰，后面的腿往前蹬出去，脚尖勾着蹬出去。走得不用太着急，走稳一点、慢一点，只要把腿抖起来，气血循环就舒畅开，经络就疏通。祛湿步，其实就是一个蹬腿的动作。我们这样走起来，它特别有效，可以促进腿的气血循环。腿的气血循好，湿气就能很好地消利出去。2、祛湿穴阴陵泉穴属于脾经上特别好的健脾利湿，消肿利尿的穴位，可以说是祛湿第一穴。取穴方法：做好用仰卧或正坐的姿势，胫骨内侧髁后下方45度凹陷处就是阴陵泉穴位的位置。按摩方法：取最舒适的体位（坐位、仰卧位均可），用两手拇指按压在两侧阴陵泉上,按而揉之，让刺激充分达到肌肉组织的深层，并产生酸、麻、胀、痛、热和走窜等感觉，维持一定力度，用拇指对局部肌肉进行左右弹拨。每次按揉5-10分钟，每分钟按压15-20次。每日2-3次。悬灸方法：艾条点燃后放于穴位上方约3cm处，使局部有温热感而无灼痛为宜，一般每次灸10~15分钟，以局部潮红为度。每日1-2次。湿气是百病之源，7、8月是祛湿的最佳时机，现在不抓紧祛湿，小心秋冬疾病缠身。分享提醒朋友们，祛湿茶祛湿粥喝起来，祛湿步祛湿穴位用起来！转载文章

来源丨医学界肿瘤频道几乎每个人身上都会长一些黑痣，而且随着年龄的增长其数目逐渐增加。有人说痣是睡着的老虎，虽然不足 2/10 万的痣可转变成恶性黑色素瘤，但黑色素瘤恶性程度极高，易通过淋巴道和血行转移，难免让人恐惧担忧。那怎样才能知道黑痣癌变了呢？A（asymmetry）：形状不规则，表面隆起B（borders）：边缘呈锯齿状，边界不清C（color change）：颜色异常改变D（diameter）：直径＞6cmE（elevation or evolving）：高度增加或病变增大、出现溃疡、瘙痒等变化在此图中，E的注释为“elevation”，但许多皮肤科医生有不同定义，例如“evolving”，即任何进展和演变都需要警惕。恶性黑色素瘤，你需要知道这些1. 恶性黑色素瘤是一种起源于外胚叶神经嵴黑色素细胞的恶性肿瘤，可发于身体任何部位，包括皮肤、黏膜，眼、脑膜等组织，其确切病因尚不清楚。2. 黑色素瘤90%以上原发于皮肤，常见部位包括足底、指（趾）间、甲下、下肢、头皮等。皮肤黑色素瘤早期临床表现为痣或色素斑增大、隆起、破溃不愈、边缘不规则、颜色改变、局部形成水疱、瘙痒、刺痛等，或新发皮肤肿物；晚期肿瘤破溃、出血，出现淋巴及血行转移。常见转移部位包括淋巴结、皮肤、肺、肝、脑、骨等。3. 非皮肤来源性黑色素瘤占所有黑色素瘤的4%~5%，原发部位包括眼睛睫状体、虹膜、脉络膜，鼻、呼吸道、消化道、生殖系统黏膜，脑膜等处。眼睛黑色素瘤多无明显症状，由常规眼睛检查发现，可表现为视野缺损、闪光感、视物漂浮感等非特异性症状；黏膜黑色素瘤多表现为原发部位肿物，继而出现肿瘤破溃出血、疼痛及远处转移症状。4. 黑色素瘤恶性程度极高，尤其非皮肤来源的黑色素瘤易血行播散至肝脏、肺、脑、皮肤等部位，其转移危险性和预后与肿瘤厚度和侵犯深度密切相关。5. 据统计，美国恶性黑色素瘤在男性恶性疾病中增长最快，在女性则仅次于肺癌。2012年，美国黑色素瘤新增病例数估算为76,250例，死亡例数约9180例。我国黑色素瘤发病率虽然低，但一直持续增加，2000年发病率仅为0.2/10万，2005-2007年则约1/10万，每年新发病例约2万人。6. 发生恶性黑色素瘤的高危因素包括明确的家族史，黑色素瘤病史，多发非典型痣或发育不良痣和先天基因突变。除外内因，阳光暴晒也可能对黑色素瘤的发生发展起推动作用，皮肤容易被晒伤且皮肤白皙的个体患病风险更高（当然，黑色素瘤也发生于任何人种和未接受过大量阳光暴晒的人群）。7. 慢性摩擦被认为是良性痣恶变的主要原因，所以我们要避免对痣的刺激，长有痣的部位应尽量避免刺激和摩擦。8. 在美国，大约82%~85%的黑色素瘤患者就诊时为局限性疾病（AJCCⅠ或Ⅱ期），10%~13%为区域转移（AJCCⅢ期），2%~5%发生远处转移（AJCCⅣ期），中国还未有相关数据的报道。9. 黑色素瘤的治疗原则是以手术切除为主配合化疗、放疗、生物治疗的个体化综合治疗。原发肿瘤应行根治性切除，淋巴结受累者同时行区域淋巴结清扫术，孤立转移灶亦可手术切除，术后根据病理分期及患者情况选择辅助治疗手段。10. 分期、厚度为中国黑色素瘤患者的预后不良因素。通常而言，预后好的患者为局限性病变且原发肿瘤厚度≤1.0mm，其中90%的患者可获得长期生存。肿瘤厚度＞1mm的长期生存率为50%~90%不等。肿瘤厚度越厚，淋巴结受累的可能性越高。区域淋巴结受累，生存率几乎减半。Ⅲ期患者5年生存率为20%~70%不等，远处转移患者的长期生存总体不超过10%，但也有部分患者生物学特性独特而进展缓慢。

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孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN），定义为单个离散、边缘清晰、直径 ≤ 3 cm 圆形不透明、由肺实质包裹，不触及肺门和胸腔纵隔膜，不引发腺病、肺不张或胸腔积液的组织。将直径 >3 cm 病变组织定性为肿块，在确诊前按恶性肿瘤进行治疗。SPN 的鉴别诊断结果多样，可依据病变的良恶性程度制定相应的临床控制方案。本文图文并茂地介绍了 SPN 的新特征，以便临床医生在 CT 和 PET-CT 检查时根据这些特征对结节的良恶性程度进行定性。CT：良性病变和恶性病变的对比1. 钙化模式：图 1 良性病变的钙化模式如图 1 所示，良性病变的钙化模式是分散性、中心性、叠层或爆米花钙化。在肉芽肿性疾病和错构瘤中也会出现上述类型的钙化。其他所有类型的钙化均不能视为良性病变的标志。当然，如果癌症患者已确诊为原发性肿瘤，上述指导原则就不适用了。例如，骨肉瘤和软骨肉瘤会出现分散钙化模式。胃肠道肿瘤和化疗后肿瘤会出现中心性和爆米花钙化。2．尺寸大小SPN：单个直径 ≤ 3 cm 肺脏薄壁组织内病灶，且不伴随肺不张或淋巴结病。直径 >3 cm 病灶：肿块。3 cm 作为病变定性阈值，是因为直径>3 cm 病灶通常是恶性病变，而直径 ≤ 3 cm 病灶可能是恶性/良性病变。图 2 SPN 尺寸与高危肺癌患者 SPN 恶性病变概率的相关性如图 2 所示，SPN 尺寸与高危肺癌患者 SPN 恶性病变概率的相关性。结果显示，良性结节确诊率很高，特别是尺寸很小的病灶。例如，2000 多个尺寸 ≤ 4 mm 的结节均为确诊为良性病变。3. 生长情况与先前的影像学检查结果比对是定性SPN良恶性程度的最佳手段。如果病灶尺寸 2 年以上稳定不变，结节通常是良性病变。4. 形状图 3 断层图像（左）和冠状面重建（右）三维重建率 = 横向维度/垂直维度日本筛查研究发现，多角形的形状和三维重建率 >1.78 是良性病变的标志。多边形形状表明病灶有多个切面（多个侧面）。病灶处于外围胸膜下位置也是良性病变的标志。三维重建率 = 最大横向维度/最大垂直维度。三维重建率数值越大表明病灶形状相对扁平，这也是良性病变的标志。5. 边缘图 4 恶性病变呈冠状辐射特征，边缘有针状突起a. 结节呈冠状辐射特征：与恶性病变高度相关（如图 4 所示）。b. 结节边缘呈小叶或扇形：可能是良性/恶性病变。c. 结节边缘光滑：更可能是良性病变，原位转移瘤除外。6．空气支气管征图 5 空气支气管征近期研究表明，空气支气管征（air bronchogram）在恶性肺结节更为常见。例如，空气支气管征在支气管肺泡细胞癌和腺癌中最常见。如图 5 所示，空气支气管呈单个线性透亮区（大箭头）和多个囊性透亮区（小箭头）。图 6 两个孤立肺结节，从形态学分析，哪个病变具有高度恶性病变的特征？左边病灶有不光滑边缘，且内部有透亮区。右边病灶呈小叶状，胸膜附近有针状体辐射。两个结节影像强度均均匀衰减。基于上述结果，我们推断左边结节是恶性病变。左边结节后期确诊为腺癌，右边病灶是真菌感染。不要被透亮区和空气支气管征误导，误认为结节是感染所致。7. 实质性和毛玻璃样成分图 7 部分实质性+含毛玻璃成分结节很可能是恶性病变另一项筛查研究表明，含毛玻璃样成分的结节更可能是恶性病变。a. 部分实质性+含毛玻璃成分结节：恶性病变概率为 63%。b. 非实质性+含毛玻璃成分结节：恶性病变概率为 18%。c. 仅实质性+不含毛玻璃成分结节：恶性病变概率仅为 7%。图 8 左：5 个结节中 1 个是恶性病变；右：3 个结节中 2 个是恶性病变左边病灶仅有毛玻璃外观，右边病灶有毛玻璃样和实质性成分。左边 5 个结节中可能有 1 个是恶性病变；右边 3 个结节中可能有 2 个是恶性病变8. 对比增强图 9 基线扫描和对比度增强后扫描，良性病变的特征对比增强值<15 HU 结节是良性病变的概率为 99%。上述指导原则仅适用于下列结节：a. 尺寸> 5 mm；b. 形状呈相对球形；c. 质地均匀、没有坏死、脂肪和钙化；d. 按压不动或无射线硬化伪影。PET-CT：良性病变和恶性病变的对比PET-CT 在独立性结节诊断中起了重要作用。开展 PET-CT 检查前，需要事先了解：a. PET 具有极高敏感型（95%），但特异性较低（81%）；b. PET 在肉芽肿病诊断中会出现假阳性结果；c. 依据尺寸定性时，PET 通常会出现假阴性结果。基于肉芽肿病的流行率，PET 检查出现假阳性的概率为 20%。图 10 腺癌患者 PET 检查出现假阴性。代谢强度过低，不足以确诊为恶性肿瘤图 10 是一位腺癌患者的 PET 检查结果，因为没有代谢过剩的症状，所以会出现假阴性结果。结论在 SPN 的良恶性鉴别诊断中，本文为其增添了多个新的影像学特征，例如结节的毛玻璃样阴影、空气支气管征或空气腔征、三维重建率。随着 PET-CT 应用的普及，在实践中我们有必要了解 PET-CT 检查的准确性不佳以及感染性和非感染性肉芽肿病的发病率高等情况。

来源丨上海药讯结直肠癌俗称大肠癌，在我国是发病率仅次于肺癌、胃癌的常见恶性肿瘤，且随着饮食习惯改变和运动不足，其发病呈现年轻化和逐年上升的趋势。结肠镜检查是筛查大肠癌的金标准，可以筛查出早期癌症或癌前病变。很多人闻肠镜而色变，其实大可不必，因为“无痛”肠镜早已普及。肠镜检查的成功，需要结肠黏膜表面清晰，否则会延长操作时间、增加并发症风险和病变漏检的可能。我们来聊聊肠镜检查，你需要知道的那些事。一、禁食时间患者在肠镜检查前6-8小时禁止经口进食（已知或怀疑胃排空延迟者禁食时间需更长）！检查前2小时禁止饮用任何液体（包括水哦）！二、控制饮食择期进行肠镜检查的患者，推荐提前3天起避免进食纤维含量高的食物（水果、蔬菜、全麦类食物），宜选择低渣膳食（粥、稀饭、面条、清蛋糕、面包、蒸蛋、蛋花汤、豆腐、豆花、剁碎煮烂的瘦肉或鱼）。检查前1日晚餐予清流质（米汤、豆浆、藕粉、果汁、蔬菜汁），不宜喝牛奶！三、口服泻药目前临床应用最广泛的口服肠道清洁剂包括复方聚乙二醇电解质散、甘露醇注射液、磷酸钠盐口服溶液三种！无论选择哪种泻药，都建议避免一次给予，分次服用效果更佳哦！尤其是对于下午检查的患者！检查前日给药可以选择在晚餐后1小时口服，检查当日给药在起床后就可以口服啦（至少比检查时间提前6-8小时哦）。大约按每小时1-1.5L的速度口服，差不多1小时后腹胀的感觉就会如期而至，记得要提前选好方便如厕的场所。如果觉得腹胀难以忍受或出现腹痛，可以暂时放缓服用速度或者暂停服用，等症状消失后再继续服用。如果觉得口感不佳可以将温水放凉或者用吸管饮用可能会更容易服用！大多数人在经过3-4次排便后可以变为“清水样”便，对于便秘患者可能需要更多次排便才能达到目标，可预先使用缓泻剂（番泻叶）或联合使用促胃肠动力药物（多潘立酮、莫沙必利）的方法提高效果。肠道准备不佳可能会不利于患者进行肠镜检查，将不得不尝试进行更全面的肠道清洁，所以希望严格遵守指导进行准备，争取一次到位哦！长期腹泻患者也要按要求服药，不然同样无法达到检查标准，看不清肠道内病变。如果遵守指导肠道准备仍不佳的患者建议提前2日进食清流质，考虑连续2日服用泻药，并将肠镜检查安排在上午进行！千万不要为了尽快达到检查标准而喝得过多过快（可能引起呕吐，欲速则不达哦）或自行加药换药（肠道无法耐受刺激，甚至可能猝死哦）！四、日常用药大多数药物可如常服用，但有些药物需要调整，如： 抗血小板或抗凝药物（阿司匹林、氯吡格雷和华法林等）：是否需要停药由处方医师对操作中出血风险和停药后血栓栓塞事件发生可能性进行权衡后决定。 降糖药物（胰岛素、二甲双胍等）：检查前经口进食量减少，按原剂量服用可能引起低血糖，应减少剂量或暂停给药。 口服铁剂：检查前至少停用5天，铁剂会使粪便残渣变黑、变黏，不易排出。 血管紧张素转化酶抑制剂：口服肠道清洁剂当天及之后72 h内建议停用。五、“无痛”用药等候检查时麻醉医师会开通待检者的静脉通路（即“吊盐水”），此时输入的只是普通生理盐水，所以并不会睡着，患者不用担心是不是麻醉药不起作用。轮到患者检查时，医师会把丙泊酚注射液（像牛奶一样哦）从静脉通路滴注入患者体内，此时可能会引发局部疼痛，不需要惊慌，很快会缓解，闭眼深呼吸几分钟后就能睡着啦。医师会监护患者的心率、氧饱和度、血压等参数，确保患者的安全。检查结束停止滴注“牛奶”后，几分钟内患者便会苏醒，可能会有些头晕，还想继续赖床舒舒服服地睡会儿，所以需要在苏醒区继续等到完全清醒没有不适之后才可离开哦。当天不建议患者自行驾车就医，以避免不必要的意外。